ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ		
			
	КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ			
				
	ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ			
				
	Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения 
за _____________ месяц 20____ года		
			
		ФОРМА №131		
				
	Представляют	Сроки  представления				
					Утверждена приказом
Минздрава России

От 6 марта 2015 г. № 87н		
	Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь,
  - органу исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения 

Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения
 - Министерству здравоохранения Российской Федерации	
10 числа месяца,
следующего
за отчетным

15 числа месяца,
следующего
за отчетным					
							
						нарастающим итогом ежемесячная, годовая		

		Наименование отчитывающейся организации:			
		Почтовый адрес:			

					
			Код отчитывающейся медицинской организации (органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья граждан) по ОКПО	Вид деятельности по ОКВЭД	Код территории по ОКАТО	Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ			

			Сведения о проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения				
	(1000)						

	Возрастная группа	№ строки	Все население	Мужчины	Женщины		
			Численность
населения
на 01.01 текущего года	Подлежит
диспансе- ризации по плану текущего года	Прошли диспансеризацию (чел.)	Численность
населения
на 01.01 текущего года	Подлежит
диспансе- ризации по плану текущего года	Прошли диспансеризацию (чел.)	Численность
населения
на 01.01 текущего года	Подлежит
диспансе- ризации по плану текущего года	Прошли диспансеризацию (чел.)		
					I этап	II этап			I этап	II этап			I этап	II этап		
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14		
	21-36 лет	1	1186	946	359	72	625	443	203	40	561	503	156	32		
	39-60 лет	2	2573	1638	991	181	1317	975	538	86	1256	663	453	95		
	Старше 60 лет	3	1638	816	580	127	928	422	312	65	710	394	268	62		
	Итого	4	5397	3400	1930	380	2870	1840	1053	191	2527	1560	877	189		
			
		Сведения о первом этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения			
	(2000)					

		Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие  первого этапа диспансеризации	№ строки	Медицинское мероприятие	Выявлены патологические отклонения			
				проведено	учтено, выполненных ранее (в предшествующие 12 мес.)	отказы				
		1	2	3	4	5	6			
		Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача	1	1930	x	x				
		Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела	2	1930						
		Измерение артериального давления	3	1930						
		Определение уровня общего холестерина в крови	4	1930			38			
		Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом	5	1930						
		Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска	6	394						
		Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска	7	666						
		Электрокардиография (в покое)	8	733						

		Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие  первого этапа диспансеризации	№ строки	Медицинское мероприятие	Выявлены патологические отклонения			
				проведено	учтено, выполненных ранее (в предшествующие 12 мес.)	отказы				
		1	2	3	4	5	6			
		Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование	9	877						
		Флюорография легких	10	1930	788					
		Маммография обеих молочных желез	11	459	36		20			
		Клинический анализ крови	12	x	x	x	x			
		Клинический анализ крови развернутый	13	x	x	x	x			
		Анализ крови биохимический общетерапевтический	14	x	x	x	x			
		Общий анализ мочи	15	x	x	x	x			
		Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом	16	1093			2			
		Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза и аневризмы брюшной аорты	17	x	x	x	x			
		Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты	18	x	x	x	x			
		Измерение внутриглазного давления	19	512						
		Прием (осмотр) врача-терапевта	20	1930	x	x				

			Сведения о втором этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения				
		(3000)						

			Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации	№ строки	Выявлено показание к дополнительному обследованию	Количество выполненных медицинских мероприятий	Отказы	Выявлено
заболева ний			
						в рамках диспансе- ризации	проведено ранее (в предшествую- щие 12 мес.)					
			1	2	3	4	5	6	7			
			Дуплексное сканирование брахицефальных артерий	1								
			Осмотр (консультация) врачом-неврологом	2								
			Эзофагогастродуоденоскопия	3	x	x	x	x	x			
			Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом	4								
			Осмотр (консультация)
врачом-хирургом или врачом-колопроктологом	5								
			Колоноскопия или ректороманоскопия	6								
			Определение липидного спектра крови	7	x	x	x	x	x			
			Спирометрия	8								
			Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом	9								
			Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе	10	x	x	x	x	x			
			Осмотр (консультация) врачом- оториноларингологом	11								
			Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена	12								
			Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом	13								
			Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование	14	380	380			x			
			Групповое профилактическое консультирование (школа пациента)	15					x			
			Прием (осмотр) врача-терапевта	16	380	380						
			Всего	17	760	760						
						
	(3001)		По результатам осмотра врачом-неврологом и дуплексного сканирования брахицефальных артерий выявлено медицинское показание для направления и направлено к врачу-сердечно-сосудистому хирургу (чел.)				
							
			1				

			Сведения о выявленных отдельных факторах риска развития хронических неинфекционных заболеваний, не являющихся заболеваниями,  в соответствии с кодами МКБ-10				
		(4000)						
								
Фактора риска
(наименование по МКБ-10)	№ строки	Код
МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего		
			21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15		
Повышенный уровень артериального давления (Повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии)	1	R03.0						1		1		1		1		
Гипергликемия неуточненная (Повышенное содержание глюкозы в крови)	2	R73.9			1	1							1	1		
Избыточная масса тела (Анормальная прибавка массы тела)	3	R63.5	22	39	48	109	27	77	51	155	49	116	99	264		
Курение табака (Употребление табака)	4	Z72.0	119	159	97	375	18	31	52	101	137	190	149	476		
Риск пагубного потребления алкоголя (Употребление алкоголя)	5	Z72.1		6	5	11	1	3	2	6	1	9	7	17		
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (Употребление наркотиков)	6	Z72.2														
Низкая физическая активность (Недостаток физической активности)	7	Z72.3	93	164	98	355	71	93	103	267	164	257	201	622		
Нерациональное питание (Неприемлемая диета и вредные привычки питания)	8	Z72.4	104	142	118	364	76	123	108	307	180	265	226	671		
Отягощенная наследственность	9	Z80-Z83.3	10	20	2	32	10	12	3	25	20	32	5	57		
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям (в семейном анамнезе злокачественное новообразование),	9.1	Z80			2	2	2	4		6	2	4	2	8		
отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (в семейном анамнезе инсульт, в семейном анамнезе ишемическая болезнь сердца и другие болезни сердечно-сосудистой системы)	9.2	Z82.3,
Z82.4	10	15		25	8	8	1	17	18	23	1	42		
отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей (в семейном анамнезе астма и другие хронические болезни нижних дыхательных путей)	9.3	Z82.5		5		5			1	1		5	1	6		
отягощенная наследственность по сахарному диабету (в семейном анамнезе сахарный диабет)	9.4	Z83.3							1	1			1	1		
Высокий абсолютный суммарный сердечно- сосудистый риск	10															
Очень высокий абсолютный суммарный сердечно- сосудистый риск	11															
		
	Установлено диспансерное наблюдение врачом (фельдшером):			
	(4001)					
			кабинета или отделения медицинской профилактики  (чел.)	центра здоровья (чел.)			
							
			1	2			

			Направлено к врачу-психиатру (врачу-психиатру-наркологу) в связи с:			
(4002)						
			выявленным риском пагубного потребления алкоголя	выявленным риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача			
			1	2			

				Сведения о выявленных при проведении диспансеризации заболеваниях (случаев)			
(5000)						

Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего		
			21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16		
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	1	А00-В99		3		3						3		3			
в том числе: туберкулез	1.1	А15-А19															
Новообразования	2	C00-D48	1	3	6	10	2	2	4	8	3	5	10	18	18		
в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ	2.1	C00- D09		1	3	4		2	4	6		3	7	10	10		
в том числе: пищевода	2.2	С15, D00.1															
из них в 1-2 стадии	2.2.1																
желудка	2.3	С16, D00.2			1	1			1	1			2	2	2		
из них в 1-2 стадии	2.3.1																
ободочной кишки	2.4	С18, D01.0															
из них в 1-2 стадии	2.4.1																
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала	2.5	С19-С21,
D01.1 - D01.3															
из них в 1-2 стадии	2.5.1																
поджелудочной железы	2.6	С25															
из них в 1-2 стадии	2.6.1																
трахеи, бронхов и легкого	2.7	С33, 34 
D02.1 -
D02.2			1	1							1	1	1		
из них в 1-2 стадии	2.7.1																
молочной железы	2.8	С50, D05	x	x	x	x		1	1	2		1	1	2	2		
из них в 1-2 стадии	2.8.1		x	x	x	x											

Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего		
			21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16		
шейки матки	2.9	С53, D06	x	x	x	x		1	2	3		1	2	3	3		
из них в 1-2 стадии	2.9.1		x	x	x	x		1	1	2		1	1	2	2		
тела матки	2.10	С54	x	x	x	x											
из них в 1-2 стадии	2.10.1		x	x	x	x											
яичника	2.11	С56	x	x	x	x											
из них в 1-2 стадии	2.11.1		x	x	x	x											
предстательной железы	2.12	С61, D07.5			1	1							1	1	1		
из них в 1-2 стадии	2.12.1																
почки, кроме почечной лоханки	2.13	С64															
из них в 1-2 стадии	2.13.1																
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	3	D50-D89		1		1	3	2	1	6	3	3	1	7			
в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии, апластические и другие анемии	3.1	D50-D64		1		1	3	2	1	6	3	3	1	7			
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	4	Е00-Е90	10	26	34	70	12	35	32	79	22	61	66	149	66		
в том числе: сахарный диабет	4.1	Е10-Е14	4	10	19	33	3	13	17	33	7	23	36	66	66		
ожирение	4.2	Е66	4	6	6	16	6	7	5	18	10	13	11	34			
нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии	4.3	Е78	2	10	8	20	3	14	8	25	5	24	16	45			
Болезни нервной системы	5	G00-G99	3	4		7	2	4		6	5	8		13	2		
в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы	5.1	G45															

	Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего			
				21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение			
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16			
	Болезни глаза и его придаточного аппарата	6	Н00-Н59		1	1	2						1	1	2				
	в том числе: старческая катаракта и другие катаракты	6.1	Н25, Н26																
	глаукома	6.2	Н40			1	1							1	1				
	слепота и пониженное зрение	6.3	Н54																
	Болезни системы кровообращения	7	I00-I99	15	214	245	474	8	259	243	510	23	473	488	984	980			
	в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	7.1	I10-I15	14	200	196	410	7	257	215	479	21	457	411	889	889			
	ишемическая болезнь сердца	7.2	I20-I25		9	46	55		2	27	29		11	73	84	84			
	в том числе: стенокардия (грудная жаба)	7.2.1	I20		9	46	55		2	27	29		11	73	84	84			
	в том числе нестабильная стенокардия	7.2.2	I20.0																
	хроническая ишемическая болезнь сердца	7.2.3	I25																
	в том числе:
перенесенный в прошлом инфаркт миокарда	7.2.4	I25.2																
	другие болезни сердца	7.3	I30-I52		3	2	5	1			1	1	3	2	6	6			
	цереброваскулярные болезни	7.4	I60-I69		2	1	3			1	1		2	2	4	1			
	в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	7.4.1	I65, I66																
	другие цереброваскулярные болезни	7.4.2	I67		1		1			1	1		1	1	2				
	последствия цереброваскулярных болезней *	7.4.3	I69.0-I69.4		1	1	2						1	1	2	1			
	аневризма брюшной аорты	7.4.4	I71.3-I71.4																
				
	* последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга				

	Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего			
				21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение			
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16			
	Болезни органов дыхания	8	J00-J98	2	21	8	31		14	12	26	2	35	20	57	38			
	в том числе: вирусная пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia,  вызванная Haemophilus influenza, бактериальная , вызванная другими инфекционными возбудителями,  при болезнях, классифицированных в других рубриках, без уточнения возбудителя	8.1	J12-J18																
	бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема	8.2	J40-J43		10	3	13		3	1	4		13	4	17				
	другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь	8.3	J44-J47	2	11	5	18		11	11	22	2	22	16	40	38			
	Болезни органов пищеварения	9	К00-К93	8	23	16	47	4	33	26	63	12	56	42	110	5			
	в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки	9.1	К25, К26	2	3		5		3		3	2	6		8	5			
	гастрит и дуоденит	9.2	К29	1	3		4	1	10	5	16	2	13	5	20				
	неинфекционный энтерит и колит	9.3	К50-К52																
	другие болезни кишечника	9.4	К55-К63																
	Болезни мочеполовой системы	10	N00-N99	1	3	4	8	2	33	13	48	3	36	17	56	48			
	в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы	10.1	N40-N42	1	2	2	5	x	x	x	x	1	2	2	5	2			
	доброкачественная дисплазия молочной железы	10.2	N60	x	x	x	x	2	33	11	46	2	33	11	46	46			
	воспалительные болезни женских тазовых органов	10.3	N70-N77	x	x	x	x												
	Прочие заболевания	11		18	46	33	97	15	52	26	93	33	98	59	190				
	ИТОГО заболеваний	12	А00-Т98	58	345	347	750	48	434	357	839	106	779	704	1589	1157			

		Сведения о впервые выявленных при проведении диспансеризации заболеваниях (случаев)				
	(5001)						

	Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего			
				21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение			
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16			
	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	1	А00-В99																
	в том числе: туберкулез	1.1	А15-А19																
	Новообразования	2	C00-D48																
	в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ	2.1	C00- D09																
	в том числе: пищевода	2.2	С15, D00.1																
	из них в 1-2 стадии	2.2.1																	
	желудка	2.3	С16, D00.2																
	из них в 1-2 стадии	2.3.1																	
	ободочной кишки	2.4	С18, D01.0																
	из них в 1-2 стадии	2.4.1																	
	ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала	2.5	С19-С21,
D01.1 - D01.3																
	из них в 1-2 стадии	2.5.1																	
	поджелудочной железы	2.6	С25																
	из них в 1-2 стадии	2.6.1																	
	трахеи, бронхов и легкого	2.7	С33, 34 
D02.1 -
D02.2																
	из них в 1-2 стадии	2.7.1																	
	молочной железы	2.8	С50, D05	x	x	x	x												
	из них в 1-2 стадии	2.8.1		x	x	x	x												
	шейки матки	2.9	С53, D06	x	x	x	x												
	из них в 1-2 стадии	2.9.1		x	x	x	x												
	тела матки	2.10	С54	x	x	x	x												
	из них в 1-2 стадии	2.10.1		x	x	x	x												
	яичника	2.11	С56	x	x	x	x												
	из них в 1-2 стадии	2.11.1		x	x	x	x												

	Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего				
				21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение				
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16				
	предстательной железы	2.12	С61, D07.5																	
	из них в 1-2 стадии	2.12.1																		
	почки, кроме почечной лоханки	2.13	С64																	
	из них в 1-2 стадии	2.13.1																		
	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	3	D50-D89																	
	в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии, апластические и другие анемии	3.1	D50-D64																	
	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	4	Е00-Е90	2	12	5	19	3	20	25	48	5	32	30	67	9				
	в том числе: сахарный диабет	4.1	Е10-Е14		2	4	6		2	3	5		4	7	11	9				
	ожирение	4.2	Е66	1	2		3	2	2	4	8	3	4	4	11					
	нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии	4.3	Е78	1	8	1	10	1	16	18	35	2	24	19	45					
	Болезни нервной системы	5	G00-G99	1			1	1			1	2			2	1				
	в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы	5.1	G45																	
	Болезни глаза и его придаточного аппарата	6	Н00-Н59																	
	в том числе: старческая катаракта и другие катаракты	6.1	Н25, Н26																	
	глаукома	6.2	Н40																	
	слепота и пониженное зрение	6.3	Н54																	
	Болезни системы кровообращения	7	I00-I99	3	7	5	15	3	8	4	15	6	15	9	30	28				
	в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	7.1	I10-I15	3	5	3	11	2	8	3	13	5	13	6	24	24				
	ишемическая болезнь сердца	7.2	I20-I25		1	1	2			1	1		1	2	3	3				
	в том числе: стенокардия (грудная жаба)	7.2.1	I20		1	1	2			1	1		1	2	3	3				
	в том числе нестабильная стенокардия	7.2.2	I20.0																	

	Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего	
				21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение	
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
	хроническая ишемическая болезнь сердца	7.2.3	I25														
	в том числе:
перенесенный в прошлом инфаркт миокарда	7.2.4	I25.2														
	другие болезни сердца	7.3	I30-I52		1		1						1		1	1	
	цереброваскулярные болезни	7.4	I60-I69														
	в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	7.4.1	I65, I66														
	другие цереброваскулярные болезни	7.4.2	I67														
	последствия цереброваскулярных болезней	7.4.3	I69.0-I69.4														
	аневризма брюшной аорты	7.4.4	I71.3-I71.4														
	Болезни органов дыхания	8	J00-J98														
	в том числе: вирусная пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia,  вызванная Haemophilus influenza, бактериальная , вызванная другими инфекционными возбудителями,  при болезнях, классифицированных в других рубриках, без уточнения возбудителя	8.1	J12-J18														
	бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема	8.2	J40-J43														
	другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь	8.3	J44-J47														
	Болезни органов пищеварения	9	К00-К93						2	2	4		2	2	4	1	
	в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки	9.1	К25, К26														
	гастрит и дуоденит	9.2	К29														
	неинфекционный энтерит и колит	9.3	К50-К52														
	другие болезни кишечника	9.4	К55-К63														
		
		* последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга		

		Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего		
					21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение		
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16		
		Болезни мочеполовой системы	10	N00-N99		2	1	3		13	2	15		15	3	18	17		
		в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы	10.1	N40-N42		2	1	3	x	x	x	x		2	1	3	2		
		доброкачественная дисплазия молочной железы	10.2	N60	x	x	x	x		11	2	13		11	2	13	13		
		воспалительные болезни женских тазовых органов	10.3	N70-N77	x	x	x	x											
		Прочие заболевания	11							2		2		2		2			
		ИТОГО заболеваний	12	А00-Т98	6	21	11	38	7	45	33	85	13	66	44	123	56		
				
			Сведения об установленных при проведении диспансеризации предварительных диагнозах (случаев)			
			(6000)					

Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего			
			21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16			
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	1	А00-В99																
в том числе: туберкулез	1.1	А15-А19																
Новообразования	2	C00-D48		1		1						1		1				
в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ	2.1	C00- D09																
в том числе: пищевода	2.2	С15, D00.1																
из них в 1-2 стадии	2.2.1																	
желудка	2.3	С16, D00.2																
из них в 1-2 стадии	2.3.1																	

	Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего			
				21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение			
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16			
	ободочной кишки	2.4	С18, D01.0																
	из них в 1-2 стадии	2.4.1																	
	ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала	2.5	С19-С21,
D01.1 - D01.3																
	из них в 1-2 стадии	2.5.1																	
	поджелудочной железы	2.6	С25																
	из них в 1-2 стадии	2.6.1																	
	трахеи, бронхов и легкого	2.7	С33, 34 
D02.1 -
D02.2																
	из них в 1-2 стадии	2.7.1																	
	молочной железы	2.8	С50, D05	x	x	x	x												
	из них в 1-2 стадии	2.8.1		x	x	x	x												
	шейки матки	2.9	С53, D06	x	x	x	x												
	из них в 1-2 стадии	2.9.1		x	x	x	x												
	тела матки	2.10	С54	x	x	x	x												
	из них в 1-2 стадии	2.10.1		x	x	x	x												
	яичника	2.11	С56	x	x	x	x												
	из них в 1-2 стадии	2.11.1		x	x	x	x												
	предстательной железы	2.12	С61, D07.5																
	из них в 1-2 стадии	2.12.1																	
	почки, кроме почечной лоханки	2.13	С64																
	из них в 1-2 стадии	2.13.1																	
	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	3	D50-D89																
	в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии, апластические и другие анемии	3.1	D50-D64																

	Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего				
				21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение				
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16				
	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	4	Е00-Е90																	
	в том числе: сахарный диабет	4.1	Е10-Е14																	
	ожирение	4.2	Е66																	
	нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии	4.3	Е78																	
	Болезни нервной системы	5	G00-G99																	
	в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы	5.1	G45																	
	Болезни глаза и его придаточного аппарата	6	Н00-Н59		1		1						1		1					
	в том числе: старческая катаракта и другие катаракты	6.1	Н25, Н26																	
	глаукома	6.2	Н40		1		1						1		1					
	слепота и пониженное зрение	6.3	Н54																	
	Болезни системы кровообращения	7	I00-I99																	
	в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	7.1	I10-I15																	
	ишемическая болезнь сердца	7.2	I20-I25																	
	в том числе: стенокардия (грудная жаба)	7.2.1	I20																	
	в том числе нестабильная стенокардия	7.2.2	I20.0																	
	хроническая ишемическая болезнь сердца	7.2.3	I25																	
	в том числе:
перенесенный в прошлом инфаркт миокарда	7.2.4	I25.2																	
	другие болезни сердца	7.3	I30-I52																	
	цереброваскулярные болезни	7.4	I60-I69																	
	в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	7.4.1	I65, I66																	
	другие цереброваскулярные болезни	7.4.2	I67																	

		Заболевание	№ стро- ки	Код МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего		
					21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	Всего	Установлено диспансерное наблюдение		
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16		
		последствия цереброваскулярных болезней*	7.4.3	I69.0-I69.4															
		аневризма брюшной аорты	7.4.4	I71.3-I71.4															
		Болезни органов дыхания	8	J00-J98															
		в том числе: вирусная пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia,  вызванная Haemophilus influenza, бактериальная , вызванная другими инфекционными возбудителями,  при болезнях, классифицированных в других рубриках, без уточнения возбудителя	8.1	J12-J18															
		бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема	8.2	J40-J43															
		другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь	8.3	J44-J47															
		Болезни органов пищеварения	9	К00-К93															
		в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки	9.1	К25, К26															
		гастрит и дуоденит	9.2	К29															
		неинфекционный энтерит и колит	9.3	К50-К52															
		другие болезни кишечника	9.4	К55-К63															
		Болезни мочеполовой системы	10	N00-N99															
		в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы	10.1	N40-N42					x	x	x	x							
		доброкачественная дисплазия молочной железы	10.2	N60	x	x	x	x											
		воспалительные болезни женских тазовых органов	10.3	N70-N77	x	x	x	x											
		Прочие заболевания	11																
		ИТОГО заболеваний	12	А00-Т98		2		2						2		2			
				
			* последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга			

				Общие результаты диспансеризации определенных групп взрослого населения			
		(7000)					

		Результат диспансеризации определенных групп взрослого населения	№ строки	Мужчины	Женщины			
				21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет	21 - 36 лет	39 - 60 лет	Старше 60 лет			
		1	2	3	4	5	6	7	8			
		Определена I группа состояния здоровья	1	135	138	16	94	48	3			
		Определена II группа состояния здоровья	2	26	83	10	17	24	3			
		Определена IIIа группа состояния здоровья	3	20	238	253	8	289	244			
		Определена IIIб группа состояния здоровья	4	22	79	33	37	92	18			
		Назначено лечение	5	3	17	11	2	35	17			
		Направлено на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации	6									
		Направлено для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи	7									
		Направлено на санаторно- курортное лечение	8									
					
			Дополнительная информация				
							
			Общее число работающих граждан, прошедших диспансеризацию	7001	1174		лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)					
			Общее число неработающих граждан, прошедших диспансеризацию	7002	756							
			Общее число граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, прошедших диспансеризацию	7003								
							лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов					
			Общее число граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг , прошедших диспансеризацию, из них:	7004								
							в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог,					
			инвалиды войны									
			участники Великой Отечественной войны									
							а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств					
			ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ "О ветеранах"									
							члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне					
			военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях,  не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР									
							лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда					
										
					инвалиды					

		Общее число граждан, принадлежащих к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, прошедших диспансеризацию	7005					
		Общее число медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, принимавших участие в проведении диспансеризации	7006	1				
		из них имеют кабинеты или отделения медицинской профилактики						
		Общее число мобильных медицинских бригад, принимавших участие в проведении диспансеризации	7007					
		Общее число граждан, диспансеризация которых была проведена мобильными медицинскими бригадами	7008					
		Число письменных отказов от прохождения медицинских мероприятий в рамках диспансеризации	7009					
		Число письменных отказов от прохождения диспансеризации в целом	7010					
		Число граждан, прошедших первый этап диспансеризации и не завершивших второй этап диспансеризации	7011					
		Число граждан, проживающих в сельской местности, прошедших диспансеризацию	7012	1930				
						
			Руководитель                     ______________________________           _______________________           _________________
организации                                       (должность)                                            (ФИО)                                     (подпись)

Должностое лицо,               ______________________________            _______________________          _________________
ответственное за                                (должность)                                            (ФИО)                                     (подпись)
составление формы
                                            ___________________________             < __ >  _________  20__ г.
                                             (номер контактного телефона)                 (дата составления документа)